KHO:2015:189

A oli Kansaneläkelaitokselle toimittamassaan hakemuksessa ja sen liitteissä pyytänyt ennakkolupaa saadakseen hoitoa borrelioosiin sekä keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioihin Saksassa sijaitsevalla klinikalla. Kansaneläkelaitos oli hylännyt A:n hakemuksen, ja hallinto-oikeus oli valituksenalaisella päätöksellään hylännyt hänen valituksensa Kansaneläkelaitoksen päätöksestä.

Asiassa oli ratkaistavana, täyttyvätkö A:n tilanteessa sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan mukaiset edellytykset ennakkoluvan myöntämiselle. Asiassa oli arvioitava, kuuluuko ennakkolupahakemuksen kohteena ollut hoito Suomessa korvattaviin etuuksiin, toisin sanoen olisiko A:lla oikeus saada Suomessa ennakkolupahakemuksessa tarkoitettua hoitoa.

A oli korkeimmassa hallinto-oikeudessa valituksessaan esittänyt kantanaan, että hallinto-oikeuden käytössä ollut X:n yliopistollisen keskussairaalan toimittama lääketieteellinen arviointi ei ollut puolueeton mainitun keskussairaalan ollessa A:ta hoitaneena tahona esteellinen arvioimaan omaa toimintaansa. Korkeimmalle hallinto-oikeudelle johtui A:lle kielteistä ennakkolupapäätöstä käsittelevänä tuomioistuimena unionin tuomioistuimen oikeuskäytännöstä velvollisuus hankkia riippumattomien asiantuntijoiden lausuntoja, joilla voidaan taata objektiivisuus ja puolueettomuus.

Korkein hallinto-oikeus pyysi tässä tarkoituksessa ensinnä lausuntoa Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolta (Valvira). Valviran kieltäydyttyä antamasta lausuntoa korkein hallinto-oikeus pyysi lausuntoa Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivalta terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolta. Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto toimitti korkeimman hallinto-oikeuden käyttöön dosentti B:n asiantuntijalausunnon.

Korkein hallinto-oikeus katsoi, että asiassa saadun selvityksen mukaan A:ta oli hänen sairautensa vuoksi tutkittu ja hoidettu Suomessa X:n yliopistollisessa keskussairaalassa lääketieteellisesti perustelluin menetelmin. Saadun selvityksen mukaan pitkäaikaisen kombinaatioantibioottihoidon tai mahdollisen luontaishoidon antaminen ei ollut A:n ajankohtaisen terveydentilan tai hänen sairautensa todennäköisen kulun vuoksi perusteltua. Asiassa ei ollut käynyt ilmi, että A:lla olisi borrelioosia tai keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektiota, johon hän ei olisi saanut asianmukaisesti hoitoa Suomessa ja joka olisi edellyttänyt hoitoon pääsyä Saksassa sijaitsevalle klinikalle. Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan mukaiset edellytykset ennakkoluvan myöntämiselle eivät siten täyttyneet.

Terveydenhuoltolaki 52 § 1 ja 3 momentti sekä 56 §

Laki sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan Euroopan unionin lainsäädännön soveltamisesta (352/2010) 14 § 1 momentti

Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EY) N:o 883/2004 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 20 artikla 1 ja 2 kohta

Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EY) N:o 987/2009 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä (täytäntöönpanoasetus)

C-173/09, Elchinov, EU:C:2010:581

C-372/04, Watts, EU:C:2006:325

C-56/01, Inizan, EU:C:2003:578

C-385/99, Müller-Fauré & van Riet, EU:C:2003:270

C-157/99, Smits & Peerbooms, EU:C:2001:404

Päätös, josta valitetaan

Helsingin hallinto-oikeus 8.5.2013 nro 13/0430/6

Asian aikaisempi käsittely

A oli pyytänyt Kansaneläkelaitokselta 28.8.2012 saapuneella hakemuksellaan ennakkolupaa borrelioosin hoitoon Saksassa Augsburgin Borreliose Centrumissa.

Kansaneläkelaitos on päätöksellään 26.9.2012 hylännyt A:n hakemuksen saada hoitoa asuinvaltion ulkopuolella. Päätöksen perustelujen mukaan A:n asuinpaikan julkisia terveys- ja sairaalapalveluja antava yksikkö Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri on 25.9.2012 toimittanut Kansaneläkelaitokselle sitä sitovan lausunnon, jossa ei ole puollettu luvan myöntämistä.

Päätöksen liitteenä olevan HYKS:n Medisiinisen tulosyksikön ylilääkärin --- 21.9.2012 antaman lausunnon mukaan sairauden hoito, jota lupahakemus koskee, kuuluu Suomessa julkisen terveydenhuollon antamiin sairaanhoitopalveluihin. Kyse ei ole työtapaturmasta tai ammattitaudista. Lupahakemuksessa ei ole yksilöity, mille ajalle lupaa haetaan. Lausunnon mukaan A:n kohdalla Euroopan parlamentin ja neuvoston sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan sääntelemää lupaa hoitoon hakeutumiselle Saksaan Augsburgin Borreliose Centrumiin ei tule myöntää, koska selvää osoitusta borreliainfektiosta ei ole eikä hoidontarve ole lääketieteellisesti perusteltua.

A on valittanut hallinto-oikeuteen ja vaatinut, että hänelle myönnetään lupa borrelioosin sekä keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioiden hoitoon Saksassa Augsburgin Borreliose Centrumissa. Lupa on myönnettävä hoidoille kattaen sekä ensimmäisen hoitojakson 13.12.2010–6.2.2011 että toisen hoitojakson, joka alkoi 31.10.2011 ja jatkuu toistaiseksi.

Valituksen perusteluina A on lausunut muun ohella, että hän on sairastanut vuodesta 2007 alkaen tulehduskierrettä ylläpitävää oirehdintaa, jolle ei ole lukuisista tutkimuksista huolimatta saatu selkeää diagnoosia Suomessa. Saksassa Borreliose Centrum Augsburg -klinikan laboratoriotutkimuksissa hänen on todettu sairastaneen vuodesta 2010 alkaen keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektiota ja epäilty sairastavan kroonista borrelioosia. A on viitannut diagnoosit antaneen ja häntä klinikalla hoitavan lääkärin, tohtori --- hoitokertomuksiin ja -suunnitelmiin sekä hoidon kuluessa tehdyistä laboratoriokokeista saatuihin tuloksiin.

A on saanut Saksassa lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa oireisiinsa ja hoito on myös seurantana tehtyjen laboratoriokokeiden perusteella tehonnut. Selvä osoitus borreliainfektiosta on tullut esiin klinikan laboratoriokokeissa 9.12.2011 ja 4.7.2012.

Suomessa borreliavasta-aineverikoetulokset ovat olleet raja-arvoisia tai negatiivisia. Borreliainfektiota ei ole voitu poissulkea eikä A:lle ole missään vaiheessa tarjottu kombinaatio-antibioottihoitoa. Hän on saanut Suomessa kolmen kuukauden pituisia yksittäisantibioottisia hoitoja käytyään omalla kustannuksella yksityislääkärin vastaanotolla. A:n veriarvoja ei ole kontrolloitu kertaakaan pitkän hoitokuurin aikana eikä muutakaan seurantaa lääkityksen tehosta ole tehty. Hänen Suomessa saamansa antibioottihoidon parantavaa vaikutusta ei ole mitenkään todennettu. Suomessa ei ole määrätty antibiootteja keuhkoklamydia- tai mykoplasmainfektioiden eikä borrelioosin hoitoon julkisen terveydenhuollon antamana sairaanhoitopalveluna. A on saanut ainoastaan enintään 10–14 vuorokauden antibioottihoitokuurin ylähengitystietulehdusten hoitoon.

A:n sairastaman pikkuaivoinfarktin syitä tutkittiin Suomessa vuonna 2009 mahdollisten sydänperäisten tekijöiden kannalta. Keuhkotutkimuksina on tehty keuhkoröntgenkuvauksia. A:n omasta pyynnöstä Suomessa syksyllä 2011 tehdyt keuhkoklamydia- ja mykoplasmabakteerien vasta-aineverikokeet eivät paljastaneet kroonista tulehdusta. Saksassa kyseiset bakteerit kuitenkin löydettiin verikokeessa joulukuussa 2011, joten tulehduksista johtuneen oirehdinnan vuoksi hoito Saksassa jatkui. Toisella hoitojaksolla lääkityksenä yli 10 kuukauden ajan oli eri kombinaatioantibiootit kuin ensimmäisellä kahdeksan viikon hoitojaksolla. Syyskuussa 2012 borrelioosin hoitoa päätettiin jatkaa naturopaattisin lääkkein toistaiseksi.

A on vedonnut Euroopan neuvoston vuonna 2009 antamaan suositukseen harvinaisten tautien hoidosta ja uuteen EU:n potilasdirektiiviin. Lisäksi A on vedonnut Suomen perustuslain mukaiseen perusoikeuteen ihmisten yhdenvertaisuudesta lain edessä. Borreliose Centrum Augsburg -klinikalla vuonna 2012 borrelioosihoidossa olevista Suomen kansalaisista toisille on lupa myönnetty ja toisille ei.

Kansaneläkelaitos on antanut lausunnon.

A on antanut vastaselityksen.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Helsingin hallinto-oikeus on valituksenalaisella päätöksellä hylännyt A:n valituksen Kansaneläkelaitoksen päätöksestä.

Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään seuraavasti:

Sovellettavat oikeusohjeet

Erikoissairaanhoitolain 3 §:n 1 momentin mukaan kunnan, joka on kotikuntalain mukaan henkilön kotikunta, on huolehdittava siitä, että henkilö saa tarpeellisen erikoissairaanhoidon terveydenhuoltolain mukaisesti. Tämän velvoitteen mukaisen erikoissairaanhoidon järjestämiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään.

Terveydenhuoltolain 56 §:n mukaan jos sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ei voi järjestää Suomessa lain 52 ja 53 §:ssä tarkoitettua hoitoa säädetyissä enimmäisajoissa, sen on potilaan pyynnöstä annettava ennakkolupa hakeutua sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kustannuksella hoitoon Euroopan unionin tai Euroopan talousalueen jäsenvaltioon taikka Sveitsiin. Ennakkolupaa myönnettäessä on otettava huomioon potilaan senhetkinen terveydentila ja todennäköinen taudinkulku. Terveydenhuoltolain 52 §:n 3 momentin mukaan hoidon tarpeen arvioinnin perusteella lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito ja neuvonta on järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu.

Euroopan parlamentin ja neuvoston sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdan mukaan jollei tässä asetuksessa toisin säädetä, on vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä oleskelunsa aikana luontoisetuuksia, haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta. Artiklan 2 kohdan mukaan vakuutettu, joka on saanut toimivaltaiselta laitokselta luvan mennä toiseen jäsenvaltioon saadakseen tilansa edellyttämää hoitoa, on oikeutettu luontoisetuuksiin, jotka oleskelulupapaikan laitos myöntää toimivaltaisen laitoksen puolesta ja soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomainen olisi vakuutettu kyseisen lainsäädännön mukaisesti. Lupa on myönnettävä, jos kyseinen hoito kuuluu asianomaisen henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja jos asianomaiselle henkilölle ei voida antaa tällaista hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.

Euroopan parlamentin ja neuvoston sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen täytäntöönpanomenettelystä annetun asetuksen (EY) N:o 987/2009 (jäljempänä täytäntöönpanoasetus) 26 artiklan 2 kohdan ensimmäisen virkkeen mukaan jos vakuutettu ei asu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, hänen on pyydettävä lupaa asuinpaikan laitokselta, jonka on toimitettava pyyntö toimivaltaiselle laitokselle viipymättä. Kohdan toisen virkkeen mukaan tässä tapauksessa asuinpaikan laitoksen on annettava todistus siitä, täyttyvätkö perusasetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset ehdot asuinjäsenvaltiossa. Kohdan kolmannen virkkeen mukaan toimivaltainen laitos voi kieltäytyä myöntämästä pyydettyä lupaa ainoastaan, jos asuinpaikan laitoksen arvion mukaan perusasetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset ehdot eivät täyty vakuutetun asuinjäsenvaltiossa tai jos sama hoito voidaan antaa toimivaltaisessa jäsenvaltiossa lääketieteellisesti perusteltavissa olevan ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen henkilön senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.

Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan Euroopan unionin lainsäädännön soveltamisesta annetun lain (352/2010) 14 §:n 1 momentin mukaan Kansaneläkelaitos antaa henkilölle täytäntöönpanoasetuksen 26 artiklan mukaisen luvan saada asianmukaista hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella julkisia terveys- ja sairaalapalveluja antavan yksikön sitovan lausunnon perusteella. Pykälän 2 momentin mukaan Kansaneläkelaitoksen 1 momentissa tarkoitettua lupaa koskevaan päätökseen voidaan hakea muutosta siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään.

Asiassa saatu selvitys

Hakemuksen ja siihen liitetyn selvityksen mukaan A on hakenut lupaa päästä borrelioosin hoitoon Saksaan Borreliose Centrum Augsburg -klinikalle. A on perustellut hakemustaan halullaan saada diagnoosi vuonna 2007 alkaneeseen sairastelukierteeseen ja mahdollisuudella saada krooniseen borrelioosiin kombinaatioantibioottihoitoa, jota ei ole Suomessa saatavilla. A:lle on tehty HUS:n laboratorioissa borreliavasta-ainekokeet 23.3.2009, 29.12.2009, 9.9.2010 ja 29.11.2010. Hän on ollut HUS:n korva- ja silmäsairaalassa vuosina 2008–2011 korva- ja poskiontelotulehdusten, huimauksen ja Menierin tautiepäilyn takia. Hänelle on tehty HUS:ssa sydäntutkimukset pikkuaivoinfarktin takia syksyllä 2009. Hänelle on tehty selkäydinpunktio neuroborrelioosiepäilyn takia syksyllä 2010 ja keuhkoklamydia- ja mykoplasmavasta-aineverikokeet syksyllä 2011. A on saanut lyhyet antibioottilääkekuurit korva- ja poskiontelotulehduksiin sekä kortisonilääkekuurit lihasvaivoihin. Aspiriini- ja statiinilääkitys on aloitettu pikkuaivoinfarktin jälkeen. Lisäksi hänellä on verenpainelääkitys.

A on selvityksensä mukaan ollut neurologi --- yksityispotilaana ja potilaana HUS:ssa vuosina 2009 ja 2010. Hän on saanut lähetteen HUS:n röntgeniin pään magneettikuvaukseen, jossa on todettu pikkuaivoinfarkti kesällä 2009. Lisälöydöksenä on ollut akarnoideakysta pikkuaivoissa ja retentiokystat molemmissa poskionteloissa. Lisäksi A on ollut infektiolääkäri --- yksityispotilaana vuosina 2009 ja 2010. Hän on saanut pitkäkestoiset antibioottilääkekuurit poskiontelotulehduksiin sekä lyhytkestoiset kortisoni- ja herpes-lääkekuurit lihas- ja muihin vaivoihin.

Lisäksi A toteaa hakemuksen liitteenä olevassa selvityksessään, että koska hänen poskiontelotulehduksiin saamansa lääkehoito Suomessa ei tehonnut ja tulehdusoireet jatkuivat, hän kääntyi syksyllä 2010 Borreliose Centrum Augsburgin puoleen selvittääkseen tarkemmilla tutkimuksilla terveydentilaansa. Keväällä 2010 tehtyjen keuhkoklamydia- ja mykoplasmavasta-aineverikokeiden positiivisten tulosten perusteella Saksassa aloitettiin ensimmäinen kombinaatio-antibioottiterapian hoitojakso 13.12.2010–6.2.2011. Poskiontelotulehdukset uusivat syksyllä 2011 ja Suomessa tehtiin kahdet keuhkoklamydia- ja mykoplasmavasta-aineverikokeet, mutta aktiivista tulehdusta ei löytynyt. A kääntyi uudelleen Borreliose Centrum Augsburg -klinikan puoleen, jossa aloitettiin uusi hoitojakso 31.10.2011. Hoito on jatkunut siitä lähtien kombinaatio-antibiootein katkeamattomana yli 300 vuorokautta. Tänä aikana A on käynyt Augsburgissa laboratoriokokeissa ja/tai vastaanotolla kolme kertaa, viimeksi 29.2.2012. Hoito on tapahtunut sittemmin puhelimitse ja sähköpostitse hoitavan lääkärin kanssa. Heinäkuussa 2012 A on lähettänyt verikokeet tutkittavaksi Borreliose Centrum Augsburg -klinikan laboratorioon, jonka perusteella hoitava lääkäri on päättänyt jatkaa kombinaatio-antibioottiterapiaa toistaiseksi.

Lääkäri, professori --- laatimasta hoitokertomuksesta ajalta 26.8.2009–4.11.2010 ilmenee, että viitteitä borrelioosista vasta-aineiden tai anamneesin perusteella ei ole ollut. A:lla on ollut muun muassa sinuiittityyppinen infektiokierre ja oireita on pyritty hoitamaan muun muassa antibiootti- ja kortisoniyhdistelmällä, mutta niistä ei ole ollut hyötyä. Infektiokierteeseen ovat vaikuttaneet sisäilmaongelmat työpaikalla. A on myöhemmin vaihtanut työpaikkaa ja 4.11.2010 tehdyn viimeisimmän merkinnän mukaan sinuiittitilanne on ollut melko hyvä. Sen operatiivinen hoito on siirretty tulevaisuuteen. Suurin ongelma tuolloin ovat olleet lihaskivut ja selkävaivat.

Erikoislääkäri --- hoitojaksoa 10.8.–29.9.2010 koskevan loppuarvion 6.10.2010 mukaan A:lle on tehty borreliavasta-ainekokeet 9.9.2010. Tehtyjen tutkimusten perusteella seerumissa ei ole ollut diagnostisesti merkitseviä vasta-ainetasoja tai merkitsevää muutosta. Seerum-näytteessä ei ole ollut riittävää viitettä borreliainfektiosta. Likvornäytteessä borreliavasta-aineet ovat olleet normaalit ja borrelia-PCR on ollut negatiivinen. Myöskään viitettä keskushermoston borreliainfektiosta ei ole ollut. Tässä vaiheessa ei ole tarvetta neurologisiin lisätutkimuksiin tai seurantaan neurologian poliklinikalla. Jatkohoito on avohoidossa.

Asiakirjoihin on liitetty saksalaisen Borreliose Centrum Augsburg -klinikan lääkärin, tohtori --- hoitokertomuksia ja -suunnitelmia sekä klinikan laboratoriokoetuloksia ajalta 10.12.2010–10.3.2013. Hoitokertomusten mukaan A:ta on purrut hyönteinen heinäkuussa 2007. Epäselväksi on jäänyt, onko kyseessä ollut punkin purema. Useita kuukausia pureman jälkeen A alkoi kärsiä kovista pääkivuista ja migreenistä sekä tammikuusta 2008 lähtien useista tulehduksista ylähengitysteissä ja korvissa. Elokuussa 2009 hän sairasti infarktin pikkuaivoissa. Sen jälkeen hänellä on ollut jälleen poskiontelontulehduksia. Lisäksi hän on kärsinyt hetkellisistä tinnitus-kohtauksista. Lokakuussa 2011 A:n todettiin sairastavan keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektiota, mutta epäiltyä Lymen tautia (borrelioosi) A:lla ei laboratoriokokeiden tulosten perusteella todettu olleen. Joulukuussa 2011 alettiin laboratoriokokeiden tulosten perusteella uudelleen epäillä, että A sairastaa kroonista borrelioosia. Tohtori --- viimeisimmän hoitokertomuksen, päivätty 10.3.2013, mukaan Lymen tautia ei voida poissulkea, vaikka sen osalta löydökset ovat olleet negatiivisia. Keskeytymättömät oireet ja joukko löydöksiä yhdessä keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioiden kanssa viittaavat Lymen taudin jatkuvaan olemassa oloon. A:ta on hoidettu useilla pitkänajan antibioottihoitojaksoilla joulukuusta 2010 lähtien.

Kansaneläkelaitos on pyytänyt sille osoitetun lausuntopyynnön johdosta lisälausunnon Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. HYKS:n Medisiinisen tulosyksikön ylilääkärin --- 30.11.2012 antaman lausunnon mukaan A:lta on katsottu seerumin borreliavasta-aineet viidesti vuosina 2009–2010, jolloin tulokset ovat olleet samansuuntaiset. Vasta-aineiden taso on ollut marginaalisesti koholla, mutta tulosten perusteella A ei ole sairastanut borreliainfektiota. Laboratorion kommenttien mukaan näissä kaikissa tuloksissa ei ollut riittävää viitettä borreliainfektiosta. Myös neurologian erikoislääkäri --- toteaa 29.9.2010 päivätyssä epikriisissään, että viitteitä keskushermoston borreliainfektiosta ei ole ja että neurologiset tutkimukset voidaan lopettaa. A:sta oli katsottu Suomessa 21.10.2010 ja 9.11.2010 keuhkoklamydia- ja mykoplasmavasta-aineet. Näistä saadut tulokset viittasivat aiemmin sairastettuihin keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioihin. Antibioottihoito aiemmin sairastettuun keuhkoklamydia- tai mykoplasmainfektioon, jota A sai Saksassa, ei ole näyttöön perustuvaa lääketiedettä eikä hyvän hoitokäytännön mukaista. Lausunnossa on toistettu Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kantana, että lupaa A:lle hoitoon hakeutumiselle Saksaan Augsburgin Borreliose Centrumiin ei tule myöntää, koska hoidontarve ei ole lääketieteellisesti perusteltua. Tämä koskee sekä borrelioosin että myös keuhkoklamydian ja mykoplasman hoitoa.

A on todennut vastaselityksessään, että hän sairastui tulehduskierteeseen vuoden 2007 lopulla, jonka jälkeen häntä on Suomessa testattu ja tutkittu, mutta oireiden syitä ei ole selvitetty, vaan tyydytty hoitamaan oirehdinnan seurauksia, yleensä vahvoin kipulääkkein. Borrelioosin myöhäisvaiheen hoitoa, kuten A:n infektioherkkyyden perusteellisia tutkimuksia erikoissairaanhoidossa ja sitä kautta asianmukaista tulehduksen- ja kivunhoitoa, A:lle ei ole tarjottu Suomessa. A:ta Saksassa hoitavan lääkärin maaliskuussa 2013 laatiman hoitokertomuksen mukaan A:n hoidon perusteena on vahva epäily, että hänellä on Lymen taudin krooninen muoto.

Asian arviointi ja hallinto-oikeuden johtopäätös

A on hakenut lupaa borrelioosin hoitoon Saksassa Borreliose Centrum Augsburg -klinikalla. Valituksessaan hän on vaatinut, että lupa on myönnettävä borrelioosin sekä keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioiden hoitoon. Kun otetaan huomioon A:n hakemuksen liitteenä olevassa selvityksessä todettu hänen jo hakemushetkellä Saksassa saamistaan keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioihin liittyvistä hoidoista, hallinto-oikeus katsoo, että kysymys ei ole tältä osin sellaisesta uudesta hakemuksesta, joka tulisi ensiasteena käsitellä viranomaisessa.

Asiassa ei ole riidanalaista se, kuuluvatko borrelioosin, keuhkoklamydian tai mykoplasman hoidot Suomessa korvattaviin hoitomuotoihin. Sen sijaan asiassa on ratkaistavana kysymys, voidaanko A:lle Suomessa antaa hänen tarvitsemaansa hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon hänen ajankohtainen terveydentilansa ja sairautensa todennäköinen kulku.

A on ollut oireidensa vuoksi tutkittavana ja hoidossa HYKS:ssä vuosina 2009–2010 ja vuodesta 2010 lähtien Saksassa. A:n ei ole voitu Suomessa tehdyissä tutkimuksissa todeta sairastavan borrelioosia. Myös Saksassa tehdyissä tutkimuksissa borrelioosidiagnoosin antaminen on jäänyt epäilyksen asteelle. Saksalaisen lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n todettiin sairastavan keuhkoklamydiaa ja mykoplasmaa, kun taas suomalaisen lääketieteellisen selvityksen mukaan kysymys olisi aiemmin sairastetuista taudeista.

Asiassa saadun selvityksen mukaan A:ta on tutkittu borrelioosiepäilyn osalta varsin perusteellisesti, eikä hänen ole voitu todeta niin Suomessa kuin Saksassakaan tehtyjen tutkimusten perusteella varmasti sairastavan kyseistä tautia. Saksalaisen lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla siellä todetut keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektiot kuitenkin viittaavat borrelioosiin. A:ta on hoidettu Saksassa useilla pitkänajan antibioottihoitojaksoilla joulukuusta 2010 lukien. Suomalaisen lääketieteellisen selvityksen mukaan antibioottihoito aiemmin sairastettuun keuhkoklamydia- tai mykoplasmainfektioon ei ole ollut näyttöön perustuvaa lääketiedettä eikä hyvän hoitokäytännön mukaista. Asiassa on siten kysymys tautien diagnosointiin liittyvistä poikkeavista näkökannoista ja osittain myös siitä, millaista lääketieteellistä hoitoa A:n terveydentila edellyttää. Asiassa saadun selvityksen mukaan A:ta on tutkittu ja hoidettu HYKS-sairaanhoitoalueella lääketieteellisesti perustelluin menetelmin. Asiassa ei ole osoitettu, että A:lle ei voitaisi Suomessa antaa hänen tarvitsemaansa hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon hänen ajankohtainen terveydentilansa ja sairautensa todennäköinen kulku. Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan mukaiset edellytykset ennakkoluvan myöntämiselle eivät siten täyty.

Päätös ei ole myöskään Suomen perustuslaissa säädetyn yhdenvertaisuusperiaatteen vastainen. Sillä, että muille potilaille mahdollisesti on myönnetty lupa hoitoon Saksassa Augsburgin Borreliose Centrumissa, ei ole asiassa merkitystä. Luvan myöntämistä harkittaessa jokaisen potilaan tilanne arvioidaan erikseen, eivätkä tilanteet välttämättä ole keskenään vertailukelpoisia.

Kansaneläkelaitoksen päätöstä ei ole syytä muuttaa.

Siltä osin kuin A on valituksessaan vaatinut luvan myöntämistä Saksassa jo tapahtuneisiin tai parhaillaan tapahtuviin hoitoihin, hallinto-oikeus toteaa, että lupa voidaan myöntää vain ennakollisesti tulevaisuudessa tapahtuviin hoitoihin.

Hallinto-oikeus toteaa lisäksi, että direktiivi voi olla Euroopan unionin jäsenvaltiossa suoraan sovellettavaa oikeutta tietyin edellytyksin ja erityisesti, jos jäsenvaltio on laiminlyönyt sen voimaan saattamisen osaksi kansallista oikeusjärjestystään. Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU, annettu 9.3.2011, potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa (potilasdirektiivi) 21 artiklan 1 kohdan mukaan jäsenvaltioiden on saatettava voimaan tämän direktiivin noudattamisen edellyttämät lait, asetukset ja hallinnolliset määräykset viimeistään 25.10.2013. Potilasdirektiivi ei tule sovellettavaksi A:n asiassa. Myöskään Euroopan unionin suosituksella (2009/C151/02), annettu 8.6.2009, ei ole merkitystä A:n asiassa.

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Anja Talja, Eija Rosendahl ja Klaus Järvinen, joka on myös esitellyt asian.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

A on valituksessaan vaatinut, että hallinto-oikeuden päätös kumotaan ja A:lle myönnetään lupa hakeutua hoitoon Saksaan Augsburgiin Borreliose Centrumiin 31.10.2011 alkaneesta hoitojaksosta alkaen siihen saakka, kunnes siellä annettavan välttämättömän hoidon voidaan arvioida tulleen annetuksi. A on lisäksi vaatinut, että Kansaneläkelaitos velvoitetaan korvaamaan hänen oikeudenkäyntikulunsa asiassa laillisine viivästyskorkoineen.

Valittaja on perustellut vaatimuksiaan muun ohella seuraavasti:

A:lla on Suomen sairausvakuutuslain nojalla oikeus saada sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset sanotusta hoidosta ilman ennakkolupaakin. Kysymyksessä ei ole sellainen sairaalaympäristössä annettava hoito, joka oikeuttaa rajoittamaan palveluiden tarjoamisen vapautta eli vaatimaan ennakkolupaa. Koska kysymyksessä oleva hoito kuuluu Suomessa julkisen terveydenhuollon antamiin sairaanhoitopalveluihin, on ennakkolupaa pidetty tarpeellisena sairausvakuutustaksaa korkeamman korvauksen saamiseksi.

Hallinto-oikeus ei ole päätöksenteossaan pyytänyt puolueetonta asiantuntija-arviota, vaan on tukeutunut ainoastaan HYKS:n toimittamaan lääketieteelliseen arviointiin. HYKS on kuitenkin esteellinen arvioimaan omaa toimintaansa. Korkeimman hallinto-oikeuden tulee siten pyytää Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston puolueeton asiantuntijalausunto asiasta. Lausunto tulee pyytää erityisesti A:n hoidon tarpeellisuudesta ja siitä, onko se todettu päteväksi kansainvälisessä lääketieteessä sekä siitä, voiko Suomessa saada lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa vastaavaa hoitoa.

Augsburgin Borreliose Centrum -klinikka pystyy tarjoamaan borrelioosin hoitoon sellaista antibioottiyhdistelmää, jota Suomessa ei ole mahdollista saada. Suomesta on klinikalle annettu muille potilaille ennakkolupia hoitoon.

Borrelioosin diagnosoiminen on vaikeaa. Suomessa Lymen borrelioosia ei ole pystytty toteamaan, mutta ei myöskään sulkemaan pois. Borreliose Centrumissa on puolestaan taudista todettu viitteitä. Diagnosointiongelman ratkaisuun Borreliose Centrumissa on myöskin Suomea paremmat mahdollisuudet, sillä hoitoyksikkö on erikoistunut tähän sairauteen. Saksassa Borreliose Centrumissa noudatetaan lisäksi Kansainvälisen Borrelioosijärjestön (ILADS) hoitokäytäntöä Lymen taudin ja lisäinfektioiden hoidossa. Suomessa puolestaan borrelioosin myöhäisvaiheessa ei käytännössä saa hoitoa. Luvan myöntämiselle on näin ollen vahvat perusteet.

Kansaneläkelaitos on antanut lausunnon, jossa se on vaatinut valituksen hylkäämistä perustellen vaatimustaan muun ohella seuraavasti:

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin 4.9.2013 lausunnon mukaisesti A:n ennakkolupahakemuksessa tarkoitetun sairauden hoito kuuluu Suomessa julkisen terveydenhuollon antamiin sairaanhoitopalveluihin. Koska selvää osoitusta borreliainfektiosta ei ole, ei lupaa hoitoon hakeutumiselle tule myöntää, koska hoidontarve ei ole lääketieteellisesti perusteltua. Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklassa sekä tämän asetuksen täytäntöönpanoasetuksessa (EY) N:o 987/2009 26 artiklassa säädetyt edellytykset luvan myöntämiselle eivät täyty. Kansaneläkelaitos on voinut hylätä A:n hakemuksen.

Kansallisen lainsäädännön nojalla sairaanhoitopiiri on lausunnonantajana se taho, joka arvioi henkilön hoidon tarpeen ja tämän mukaiset edellytykset hoidon järjestämiselle Suomessa. Sairaanhoitopiiri ottaa näiden seikkojen perusteella kantaa luvan myöntämistä koskevien ehtojen täyttämiseen sekä perustelee ennakkolupahakemuksen myöntämistä tai hylkäämistä koskevaa arviotaan. Sekä sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan Euroopan unionin lainsäädännön soveltamisesta annetun lain 14 §:n että tätä koskevan hallituksen esityksen (HE 34/2010 vp) mukaan julkisen terveydenhuollon yksikön lausunto sitoo Kansaneläkelaitosta sen tehdessä päätöstä ennakkoluvan myöntämisestä.

Julkinen terveydenhuolto arvioi itsenäisesti potilaan hoidon tarpeen. Terveydenhuoltolain 24 §:n mukaisesti sairaanhoito on toteutettava potilaan lääketieteellisen ja hammaslääketieteellisen tarpeen ja käytettävissä olevien yhtenäisten hoidon perusteiden mukaisesti. Jos julkinen terveydenhuolto ei kansallisissa tilanteissa arvioi hoidon olevan lääketieteellisesti perusteltua, ei sen voida katsoa olevan velvoitettu antamaan tällaista hoitoa.

Kansaneläkelaitos on lisäksi todennut, että hoitoon hakeutumisen ennakkolupa voidaan myöntää myös takautuvalle ajalle. Jos henkilölle myönnetään lupa hakeutua hoitoon takautuvalle ajalle ja hänelle on jo ehditty maksaa sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia ilman ennakkolupaa tapahtuneeseen hoitoon hakeutumiseen liittyen, annetut päätökset oikaistaan voimassa olleen käytännön mukaan Kansaneläkelaitoksessa tarvittavin osin.

Kansaneläkelaitos on todennut, että direktiivin 2011/24/EU potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa eli niin sanotun potilasdirektiivin myötä kansalliseen lakiin kirjataan EU-tuomioistuimen vahvistamat periaatteet. Suomessa jälkikäteinen korvaus omatoimisen hoitoon hakeutumisen tilanteessa tarkoittaa sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaista korvausta.

Kansaneläkelaitos on viitannut Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Medisiinisen tulosyksikön ylilääkärin 4.9.2013 päivättyyn lausuntoon, jonka mukaan Augsburgin Borreliose Centrumin lääkäri on 5.10.2011 päivätyssä lausunnossaan todennut, ettei A:lla voitu todeta Lymen tautia (borrelioosi) laboratoriotutkimuksissa, mutta IgG-luokan keuhkoklamydia- ja mykoplasmavasta-aineet olivat koholla. Potilaan oireiden perusteella oli aloitettu usean kuukauden antibioottihoito indikaationa krooninen keuhkoklamydia- ja/tai mykoplasmainfektio. A:n mukaan hoitoa eri antibiooteilla oli jatkettu vielä useamman kuukauden ajan. Syyskuussa 2012 hoitoa oli jatkettu luonnonmukaisella lääkityksellä. A:sta on katsottu Augsburgin Borreliose Centrumissa keuhkoklamydia- ja mykoplasmavasta-ainemääritykset ainakin viitenä kertana vuosina 2011–2012, jolloin tulos näissä kaikissa testauksissa oli ilmaissut samaa kuin aiempina vuosina. Vanhaa immuniteettia kuvaavat keuhkoklamydian ja mykoplasman IgG-luokan vasta-aineet ovat olleet koholla, mutta tuoretta infektiota kuvaavat IgM-luokan vasta-aineet ovat olleet normaalit viitaten joskus aiemmin sairastettuun keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioon. Sairaanhoitopiirin lausunnon mukaan aiemmin sairastettuja mykoplasma- tai keuhkoklamydiainfektioita ei hyvän hoitokäytännön mukaan hoideta kuukausien mittaisilla kombinaatioantibioottihoidoilla ja niitä seuraavilla luontaishoidoilla.

Sairaanhoitopiirin lausunnon mukaan sairauden hoito, jota A:n lupahakemus koskee, kuuluu Suomessa julkisen terveydenhuollon antamiin sairaanhoitopalveluihin. Koska selvää osoitusta borreliainfektiosta ei ole eikä hoidontarve ole siten lääketieteellisesti perusteltua, A:n kohdalla EU-asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan sääntelemää lupaa hoitoon hakeutumiselle Saksaan Augsburgiin Borreliose Centrumiin ei edelleenkään tule myöntää. Tämä koskee lausunnon mukaan sekä borrelioosin että keuhkoklamydian ja mykoplasman hoitoa. Edellytykset luvan myöntämiselle eivät täyty, joten hakemus on voitu hylätä.

A on antanut vastaselityksen ja viitannut vastaselityksensä liitteenä olevaan yleislääkärin antamaan lausuntoon. Lausunnon mukaan lausunnonantaja on työssään yleislääkärinä hoitanut useita potilaita, joilla on todettu ja epäilty borreliainfektiota. Yleislääkäri on todennut, että hänen käsityksensä mukaan tauti on ajoittain hankalasti diagnosoitavissa eikä negatiivinen vasta-ainemäärityksen tulos varmuudella sulje pois Borrelia burgdofgeri -infektiota. Saksassa Augsburgin Borreliose Centrumissa suoritetun tutkimuksen ja saadun hoidon jatkumisella Suomessa on yleislääkärin käsityksen mukaan erityisesti kroonisten infektioiden tapauksissa saatu hyviä tuloksia ja yleislääkäri onkin suositellut mainittua Borreliose Centrumia potilailleen.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto on korkeimman hallinto-oikeuden sille esittämän lausuntopyynnön johdosta ilmoittanut, että lausunnon antaminen ei kuulu sen toimivaltaan. Virasto on viitannut sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivaan terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostoon mahdollisena lausunnonantajana asiassa.

Kansaneläkelaitos on antanut selityksen ja A vastaselityksen. Osapuolet ovat puoltaneet lausunnon hankkimista terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolta.

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto on korkeimman hallinto-oikeuden sille esittämän pyynnön johdosta antanut lausunnon, jossa on todettu muun ohella seuraavaa:

Terveydenhuoltolain 7 a §:ssä (1202/2013) säädetään terveydenhuollon palveluvalikoimasta ja saman lain 78 a §:ssä säädetään palveluvalikoimaneuvostosta. Lainkohdat ovat tulleet voimaan 1.1.2014 (laki 1202/2013). Voimaantulosäännöksessä ei oteta erityisesti kantaa säännösten ajalliseen soveltamiseen.

A:n tapaukseen sovelletaan asetusta (EY) N:o 883/2004, jonka 20 artiklan 2 kohdan perusteella ennakkoluvan perusteena on muun muassa kyseisen hoidon kuuluminen asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin. Ensisijaisesti tämä asia selvitetään julkisen terveydenhuollon Kansaneläkelaitokselle antamalla sitovalla lausunnolla. Vuoden 2014 alusta lukien tämä arviointi tapahtuu ensisijaisesti palveluvalikoimaa koskevasta säännöksestä ilmenevien kriteerien perusteella, mutta sitä ennen Suomen lainsäädäntöön ei sisältynyt tarkempia säännöksiä palveluvalikoiman määrittämisestä. Näin ollen ratkaistaessa A:n asiaa elo-syyskuussa 2012 palveluvalikoimaa koskeva sääntely ei ole ollut voimassa.

Rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 33 §:n 2 momentin nojalla ennen sen lain voimaantuloa aiheutuneisiin kustannuksiin sovelletaan sen lain voimaan tullessa voimassa olleita säännöksiä. Terveydenhuollon palveluvalikoimaa koskevaa säännöstä ei voi soveltaa A:n tapaukseen.

Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston lausuntoonsa liittämän infektiolääkäri, dosentti --- 12.2.2015 päivätyn mainitulle neuvostolle erään toisen hallinto-oikeudessa vireillä olleen asian yhteydessä antaman lausunnon "Lymen borrelioosin diagnostiikasta ja hoidosta suositusten valossa ja erityisesti käytännöistä Suomessa" mukaan Lymen borrelioosin diagnoosiin päästään kolmiportaisesti. Kliinisten oireiden on oltava sellaisia, joita borreliainfektion tiedetään aiheuttavan, oireiden tulee olla tulehdusten aiheuttamia ja laboratoriotestien on osoitettava aiheuttajaksi Borrelia burgdorferi -bakteeri. Borrelian vasta-aineita tulisi tutkia vain henkilöiltä, joiden oireet sopivat krooniseen aktiiviseen Lymen tautiin luotettavimman tutkimustuloksen saamiseksi.

Lymen borrelioosin diagnoosin teko suomalaisten suositusten mukaan perustuu ensisijaisesti sellaiseen oireistoon (taudinkuvaan), jonka tieteellisten tutkimusten mukaan on todettu liittyvän aktiiviseen borreliainfektioon. Vain kliinisesti sopivista tapauksista diagnoosi tulee varmistaa tai poissulkea laboratoriotestein. Diagnoosin edellytys on IgG-luokan borreliavasta-aineiden toteaminen sekä EIA- että Western blot -menetelmää käyttävillä testeillä.

Kroonisen aktiivisen Lymen borrelioosin hoidosta saatujen tieteellisten tutkimusten mukaan yli neljän viikon mittaisesta antibioottihoidosta ei ole todettu lisähyötyä 2–3 viikon kuureihin verrattuna. Tämä todetaan useassa tuoreessa sekä eurooppalaisessa että amerikkalaisessa katsauksessa ja koskee sekä akuuttia että kroonista infektiota.

Vaihtoehtoisen tai täydentävän lääketieteellisen hoidon, kuten ravintolisien tai fysiikan- tai fysikaalisten hoitojen ei ole tutkimuksella osoitettu vaikuttavan suotuisasti Lymen borrelioosiin tai post-Lyme syndroomaan.

Suomessa akuutti Lymen borrelioosi suositetaan hoidettavaksi kahden viikon antibioottikuurilla. Jos akuutissa infektiossa on mukana keskushermostotulehdus, hoidoksi suositetaan suoneen annettavaa keftriaksonia korkeintaan kolmen viikon ajan. Kroonisessa keskushermostotulehduksessa kolmen kuukauden mittainenkin hoito doksisykliinitabletein on suositusten mukainen. Kroonisessa niveltulehduksessa suositetaan korkeintaan kahden kuukauden tablettihoitoa.

Suomessa olisi mahdollisuus antaa kaikkia samoja vaihtoehtoisia hoitoja, joita Augsburgin klinikka ilmoittaa käyttävänsä.

Kansaneläkelaitos on antanut selityksen. Koska Kansaneläkelaitoksen asiassa antama päätös perustuu Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin antamaan lausuntoon, Kansaneläkelaitos on pyytänyt sairaanhoitopiirin lausunnon. Kansaneläkelaitos on viitannut sairaanhoitopiirin lausuntoon sekä asiassa aiemmin toimitettuihin lausuntoihinsa.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallinnollisen ylilääkärin ja toimialajohtajan 24.6.2015 päivätyn lausunnon mukaan sairauden hoito, jota lupahakemus koskee, kuuluu Suomessa julkisen terveydenhuollon antamiin sairaanhoitopalveluihin. Koska osoitusta borreliainfektiosta ei ole, A:n kohdalla asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan sääntelemää lupaa hoitoon hakeutumisesta asuinvaltion ulkopuolelle ei edelleenkään tule myöntää, koska hoidontarve ei ole lääketieteellisesti perusteltua. Tämä koskee sekä borrelioosin että keuhkoklamydian ja mykoplasman hoitoa.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin infektiosairauksien klinikan ylilääkärin 22.6.2015 päivätyn lausunnon mukaan mainittu ylilääkäri ei ole osallistunut A:n hoitoon eikä A:ta ole tutkittu HYKS infektiosairauksien klinikalla, jonka ylilääkäri lausunnonantaja on. Lausunnossa on esitetty muun ohella seuraavaa:

A on hakenut lupaa hakeutua Saksaan hoitoon mahdollisen borrelioosin vuoksi, johon ovat A:ta hoitaneen saksalaisen lääkäri --- mukaan viitanneet positiiviset seerumin Chlamydia pneumoniae sekä Mycoplasma pneumoniae vasta-aineet. Niin Saksassa kuin aiemmin Suomessa useissa näytteissä tutkitut seerumin ja lisäksi aivoselkäydinnäytteen borreliavasta-aineet ovat olleet negatiivisia eivätkä ole viitanneet borrelioosin mahdollisuuteen.

Borrelioosin toteaminen perustuu veren seerumista todettaviin elimistön kyseiselle bakteerille muodostamiin vasta-aineisiin. Tällaisia vasta-aineita muodostuu myös henkilöille, joille ei ole kehittynyt myöhäisvaiheen tai muuta hoitoa vaativia borreliainfektioita. A:lla ei ole todettu koholla olevia vasta-aineita ja hän on saanut vuonna 2009 kolmen kuukauden kestoisen hoidon doksisykliini-antibiootilla (professori --- vastaanottokäynnit 26.8.2009 ja 11.11.2009), mikä nykyisen lääketieteellisen tutkimuksen perusteella on riittävä hoito borrelioosiin eikä sen lisäksi annettavilla antibioottihoidoilla ole odotettavissa lisähyötyä.

Chlamydia pneumoniae ja Mycoplasma pneumoniae infektiot todetaan samoin vasta-ainemäärityksellä ja niissäkin vasta-aineet voivat jäädä koholle pitkäksikin aikaa parantuneen infektion jälkeen. Siten pelkästään positiivisten vasta-aineiden perusteella ei voida tehdä päätelmiä hoidon tarpeesta. Kumpikin näistä bakteereista on herkkiä doksisykliinille ja A:n saama kolmen kuukauden doksisykliinihoito on pidempi kuin niiden hoitoon tavallisesti käytettävät hoidot.

A:n valituksessa ei ole esitetty mitään sellaista, jonka perusteella Saksassa annettu hoito olisi ollut tarpeellinen. A:n saama hoito antibiootein ei ole lääketieteellisen hyväksytyn hoitokäytännön mukaista.

A:n valituksessa esitetyt kombinaatioantibioottihoidot, malarian hoitoon käytettyjen lääkkeiden käyttö tai lisäravinteiden käyttö eivät minkään edellä mainitun infektiosairauden hoidossa ole lääketieteelliseen tutkimukseen perustuvia tai yleisesti hyväksyttyjä hoitomuotoja. A:n hoitoon hakeutumiselle ja jo saamalle hoidolle Saksassa Augsburgin Borreliose Centrumissa ei siten ole lääketieteellisiä perusteluja.

A on antanut vastaselityksen, jossa on todettu, että Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, jolta Kansaneläkelaitos on pyytänyt uuden lausunnon, on A:n hoidosta ja kustannuksista vastaava sairaanhoitopiiri. A on esittänyt, että asiasta vielä hankittaisiin lausunto puolueettomana pidettävältä Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä.

A:lle on varattu tilaisuus lisävastaselityksen antamiseen siltä varalta, että A:n esittämää lausuntoa ei pyydettäisi Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä. A on todennut, ettei hän anna lisävastaselitystä ja ettei hänen ole käytännössä mahdollista hankkia itse lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

1. A:n vaatimus lausunnon pyytämisestä Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä hylätään.

2. Korkein hallinto-oikeus on tutkinut asian. Valitus hylätään. Hallinto-oikeuden päätöksen lopputulosta ei muuteta.

3. A:n oikeudenkäyntikulujen korvaamista koskeva vaatimus hylätään.

Perustelut

1. Lausunnon pyytämistä koskeva vaatimus

Kun otetaan huomioon asiakirjoista saatava selvitys, lausunnon pyytäminen Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä ei ole asian selvittämiseksi tarpeen.

2. Pääasia

2.1 Sovellettavat säännökset

Terveydenhuoltolain erikoissairaanhoitoon pääsyä koskevan 52 §:n 1 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa siitä, että sekä kiireellisen että lähetteeseen perustuvan hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein.

Saman pykälän 3 momentin mukaan hoidon tarpeen arvioinnin perusteella lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito ja neuvonta on järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu.

Terveydenhuoltolain 56 §:n (1326/2010) 1 momentin mukaan, jos sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ei voi järjestää Suomessa muun ohella 52 §:ssä tarkoitettua hoitoa säädetyissä enimmäisajoissa, sen on potilaan pyynnöstä annettava ennakkolupa hakeutua sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kustannuksella hoitoon Euroopan unionin tai Euroopan talousalueen jäsenvaltioon taikka Sveitsiin. Ennakkolupaa myönnettäessä on otettava huomioon potilaan senhetkinen terveydentila ja todennäköinen taudinkulku.

Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan Euroopan unionin lainsäädännön soveltamisesta annetun lain (352/2010) 14 §:n 1 momentin mukaan Kansaneläkelaitos antaa henkilölle täytäntöönpanoasetuksen 26 artiklan mukaisen luvan saada asianmukaista hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella julkisia terveys- ja sairaalapalveluja antavan yksikön sitovan lausunnon perusteella. Pykälän 2 momentin mukaan Kansaneläkelaitoksen 1 momentissa tarkoitettua lupaa koskevaan päätökseen voidaan hakea muutosta siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään.

Euroopan parlamentin ja neuvoston sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdan mukaan, jollei sanotussa asetuksessa toisin säädetä, on vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä oleskelunsa aikana luontoisetuuksia, haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta. Artiklan 2 kohdan mukaan vakuutettu, joka on saanut toimivaltaiselta laitokselta luvan mennä toiseen jäsenvaltioon saadakseen tilansa edellyttämää hoitoa, on oikeutettu luontoisetuuksiin, jotka oleskelulupapaikan laitos myöntää toimivaltaisen laitoksen puolesta ja soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomainen olisi vakuutettu kyseisen lainsäädännön mukaisesti. Lupa on myönnettävä, jos kyseinen hoito kuuluu asianomaisen henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja jos asianomaiselle henkilölle ei voida antaa tällaista hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.

Euroopan parlamentin ja neuvoston sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen täytäntöönpanomenettelystä annetun asetuksen (EY) N:o 987/2009 (täytäntöönpanoasetus) 26 artiklan 2 kohdan ensimmäisen virkkeen mukaan, jos vakuutettu ei asu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, hänen on pyydettävä lupaa asuinpaikan laitokselta, jonka on toimitettava pyyntö toimivaltaiselle laitokselle viipymättä. Kohdan toisen virkkeen mukaan tässä tapauksessa asuinpaikan laitoksen on annettava todistus siitä, täyttyvätkö perusasetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset ehdot asuinjäsenvaltiossa. Kohdan kolmannen virkkeen mukaan toimivaltainen laitos voi kieltäytyä myöntämästä pyydettyä lupaa ainoastaan, jos asuinpaikan laitoksen arvion mukaan perusasetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset ehdot eivät täyty vakuutetun asuinjäsenvaltiossa tai jos sama hoito voidaan antaa toimivaltaisessa jäsenvaltiossa lääketieteellisesti perusteltavissa olevan ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen henkilön senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.

2.2 Oikeudellinen arviointi

A on 28.8.2012 Kansaneläkelaitokselle toimittamassaan hakemuksessa ja sen liitteissä pyytänyt ennakkolupaa saadakseen hoitoa borrelioosiin sekä keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioihin Saksassa sijaitsevassa Augsburgin Borreliose Centrumissa. Kansaneläkelaitos on hylännyt A:n hakemuksen, ja hallinto-oikeus on valituksenalaisella päätöksellään hylännyt hänen Kansaneläkelaitoksen päätöksestä tekemänsä valituksen.

Asiassa on ratkaistavana, täyttyvätkö A:n tilanteessa sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan mukaiset edellytykset ennakkoluvan myöntämiselle Saksassa sijaitsevassa Augsburgin Borreliose Centrumissa annettavalle borrelioosin sekä keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektion pitkäaikaiselle kombinaatioantibioottihoidolle sekä sittemmin esiin tuodulle mahdolliselle luontaishoidolle. Asian ratkaisemisen kannalta merkityksellisenä ei voida sen sijaan pitää sitä valittajan esiin tuomaa seikkaa, että unionin tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön nojalla potilaan on ollut mahdollista hakeutua saamaan sairaanhoitoa muuhun unionin jäsenvaltioon, mikäli muut oikeuskäytännössä tarkoitetut edellytykset olisivat täyttyneet, myös ilman ennakkolupaa ja vaatia näin saamansa hoidon kustannusten korvaamista jäsenvaltion toimivaltaiselta viranomaiselta.

Asiassa on arvioitava, kuuluuko ennakkolupahakemuksen kohteena oleva hoito Suomessa korvattaviin etuuksiin, toisin sanoen olisiko A:lla oikeus saada Suomessa ennakkolupahakemuksessa tarkoitettua hoitoa.

Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohtaa sovellettaessa on huomioon otettava ennen mainittua asetusta voimassa olleen ja mainitulla asetuksella kumotun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä lähinnä vastaavaa säännöstä eli 22 artiklan 2 kohdan toista alakohtaa koskeva unionin tuomioistuimen olennainen oikeuskäytäntö.

Unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä on sinänsä jätetty jäsenvaltion toimivaltaan laatia luetteloita korvattavista hoitotoimenpiteistä eikä unionin oikeudesta johdu jäsenvaltioille velvollisuutta laajentaa tällaisia hoitotoimenpiteiden luetteloita. Sillä seikalla, kattavatko muiden jäsenvaltioiden sosiaaliturvajärjestelmät hoitotoimenpiteen vai eivät, ei ole merkitystä tämän osalta (ks. asia C-173/09, Elchinov, EU:C:2010:581, 58 kohta ja asia C-157/99, Smits & Peerbooms, EU:C:2001:404, 85 ja 87 kohta). Näin ollen Suomen toimivaltaiset viranomaiset voivat lähtökohtaisesti määrittää täällä korvattavaksi tulevat hoitomuodot.

Ennakkolupahakemusta ei kuitenkaan voida hylätä vain sen perusteella, ettei tietty, ennakkolupahakemuksessa tarkoitetussa jäsenvaltiossa käytössä oleva hoitomuoto tai -menetelmä ole käytössä ennakkoluvan hakijan asuinmaassa, mikäli kuitenkin hoitomenetelmä vastaa asuinvaltiossa käytössä olevia menetelmiä (Elchinov, 62 kohta).

Eräissä unionin tuomioistuimen ratkaisemissa asioissa on ollut kysymys siitä, että potilaan asuinvaltionsa ulkopuolisesta unionin jäsenvaltiosta tai Sveitsistä saama hoito on poikennut asuinvaltiossa saatavilla olevasta hoidosta. Tämä on ollut tilanne esimerkiksi seuraavissa asioissa annetuissa tuomioissa. Asiassa C-173/09, Elchinov potilas hakeutui Bulgariasta Saksaan saamaan korkeaan teknologiaan pohjautuvaa syöpähoitoa, jota ei Bulgariasta ollut saatavilla. Asiassa C-56/01, Inizan, (EU:C:2003:578) potilas hakeutui Ranskasta Saksaan saamaan erityistä kivunlievityshoitoa. Asiassa C-385/99, Müller-Fauré & van Riet, (EU:C:2003:270) toinen potilas oli hakeutunut Alankomaista Saksaan saamaan vaativaa hammashoitoa ja toinen Belgiaan saamaan kipuhoitoa. Asiassa C-157/99, Smits & Peerbooms, toinen potilas oli puolestaan hakeutunut Alankomaista Saksaan saamaan monitieteellistä hoitoa Parkinsonin tautiin ja toinen Alankomaista Itävaltaan vegetatiivisessa tilassa saamaan neurostimulaatioterapiaa.

Käsillä olevassa asiassa A on toivonut pääsevänsä Saksassa sijaitsevaan Augsburgin Borreliose Centrumiin saamaan pitkäaikaista kombinaatioantibioottihoitoa ja sittemmin saadun selvityksen mukaan mahdollisesti myös luontaishoitoa borrelioosiin sekä keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektioon. Kuten hallinto-oikeus on A:n osalta esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella todennut, on A:ta tutkittu sekä Saksassa että Suomessa borrelioosiepäilyn osalta perusteellisesti, eikä hänen ole voitu todeta sen paremmin Saksassa kuin Suomessakaan tehtyjen lääketieteellisten tutkimusten perusteella varmuudella sairastavan borrelioosia, joskin Saksassa tehtyjen tutkimusten perusteella viitteitä tähän sairauteen on ilmennyt. A:n on sen sijaan todettu aiemmin sairastaneen keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektiot.

Borrelioosi sekä keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektio ovat sairauksia, joihin sairauksien toteamisen jälkeen annetaan lääketieteellistä hoitoa Suomessa. Asiassa on kuitenkin erimielisyyttä siitä, onko A:n ennakkolupahakemuksessa pyytämää kombinaatioantibioottihoitoa sekä sittemmin esiin tuotua luontaishoitoa pidettävä mahdollisen borrelioosin ja aiemmin sairastetun keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektion tavanomaisena hoitona, jota on tutkittu riittävästi ja todettu päteväksi kansainvälisessä lääketieteessä (vrt. asia C-157/99, Smits & Peerbooms, 97 ja 98 kohta) ja johon hoitoon siten tulisi myönnettäväksi ennakkolupa.

Hallinto-oikeuden valituksenalaisesta päätöksestä ilmenevät hallinto-oikeuden käytettävissä olleet Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin A:ta koskevat hoitokertomukset sekä saksalaisen Augsburgin Borreliose Centrumin lääkärin hoitokertomukset ja -suunnitelmat sekä klinikan laboratoriotuloksia. Hallinto-oikeuden päätöksestä ilmenevästi hallinto-oikeuteen on lisäksi toimitettu HYKS:n Medisiinisen tulosyksikön ylilääkärin 30.11.2012 lausunto. Hallinto-oikeus on katsottuaan, ettei varmuudella voida todeta A:n sairastavan borrelioosia, lausunut, että suomalaisen lääketieteellisen selvityksen mukaan antibioottihoito aiemmin sairastettuun keuhkoklamydia- tai mykoplasmainfektioon ei ole näyttöön perustuvaa lääketiedettä eikä hyvän hoitokäytännön mukaista.

A on täällä valituksessaan esittänyt kantanaan, että hallinto-oikeuden käytössä ollut HYKS:n toimittama lääketieteellinen arviointi ei ole puolueeton HYKS:n ollessa A:ta hoitaneena tahona esteellinen arvioimaan omaa toimintaansa. Korkeimmalle hallinto-oikeudelle johtuu A:lle kielteistä ennakkolupapäätöstä käsittelevänä tuomioistuimena unionin tuomioistuimen oikeuskäytännöstä velvollisuus hankkia riippumattomien asiantuntijoiden lausuntoja, joilla voidaan taata objektiivisuus ja puolueettomuus (asia C-372/04, Watts, tuomio 16.5.2006, EU:C:2006:325, 117 kohta ja Inizan, 49 kohta).

Korkein hallinto-oikeus on tässä tarkoituksessa ensinnä pyytänyt lausuntoa Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolta (Valvira). Valviran kieltäydyttyä lausuntoa antamasta lausuntoa on pyydetty Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivalta terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolta. Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston korkeimman hallinto-oikeuden käyttöön toimittamasta dosentti --- 12.2.2015 päivätystä lausunnosta ilmenee aluksi Lymen borrelioosin diagnostiikka, jonka mukaisesti muun ohella laboratoriotestien on osoitettava kliinisten oireiden aiheuttajaksi Borrelia burgdorferi -bakteeri. Korkein hallinto-oikeus toteaa, että sen paremmin Saksassa kuin Suomessa toteutettujen laboratoriotestien perusteella ei voida varmuudella osoittaa, että A sairastaa borrelioosia.

Dosentti --- lausunnossa on edelleen viitattu tuoreisiin eurooppalaisiin ja amerikkalaisiin akuuttia ja kroonista infektiota koskeviin katsauksiin, ja todettu, että kroonisen aktiivisen Lymen borrelioosin hoidosta saatujen tieteellisten tutkimusten mukaan yli neljän viikon mittaisesta antibioottihoidosta ei ole todettu lisähyötyä kahdesta kolmeen viikon mittaisiin kuureihin verrattuna. Korkein hallinto-oikeus toteaa, että A:n ennakkolupahakemuksessaan pyytämän pitkäaikaisen kombinaatioantibioottihoidon ei näin esitetyn selvityksen mukaan voida katsoa olevan hoitoa, jota olisi unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä tarkoitetulla tavalla tutkittu riittävästi ja todettu päteväksi kansainvälisessä lääketieteessä.

Vielä dosentti --- lausunnossa on tuotu esiin, että vaihtoehtoisen tai täydentävän lääketieteellisen hoidon, kuten ravintolisien tai fysiikan- tai fysikaalisten hoitojen ei ole tutkimuksella todettu vaikuttavan suotuisasti Lymen borrelioosiin tai post-Lyme syndroomaan. Korkein hallinto-oikeus toteaa, ettei A:n esiin tuomaa luontaishoitoakaan voida pitää hoitona, jota olisi unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä tarkoitetulla tavalla tutkittu riittävästi ja todettu päteväksi kansainvälisessä lääketieteessä.

Dosentti --- toteaa tämän lisäksi lausunnossaan, että Suomessa olisi mahdollisuus antaa kaikkia samoja vaihtoehtoisia hoitoja, joita Augsburgin klinikka ilmoittaa käyttävänsä.

Korkein hallinto-oikeus katsoo, että asiassa saadun selvityksen mukaan A:ta on hänen sairautensa vuoksi tutkittu ja hoidettu HYKS:ssä lääketieteellisesti perustelluin menetelmin. Saadun selvityksen mukaan pitkäaikaisen kombinaatioantibioottihoidon tai mahdollisen luontaishoidon antaminen ei ole A:n ajankohtaisen terveydentilan tai hänen sairautensa todennäköisen kulun vuoksi perusteltua. Asiassa ei ole käynyt ilmi, että A:lla olisi borrelioosia tai keuhkoklamydia- ja mykoplasmainfektiota, johon hän ei olisi saanut asianmukaisesti hoitoa Suomessa ja joka edellyttäisi hoitoon pääsyä Saksassa sijaitsevaan Augsburgin Borreliose Centrumiin. Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan mukaiset edellytykset ennakkoluvan myöntämiselle eivät siten täyty.

Tämän vuoksi ja kun muutoin otetaan huomioon edellä ilmenevät hallinto-oikeuden päätöksen perustelut ja siinä mainitut oikeusohjeet sekä korkeimmassa hallinto-oikeudessa esitetyt vaatimukset ja asiassa saatu selvitys, hallinto-oikeuden päätöksen lopputuloksen muuttamiseen muilta osin ei ole perusteita.

3. Asian näin päättyessä ja kun otetaan huomioon hallintolainkäyttölain 74 §, A:lle ei ole määrättävä maksettavaksi korvausta oikeudenkäyntikuluista korkeimmassa hallinto-oikeudessa.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Anne E. Niemi, Sakari Vanhala, Alice Guimaraes-Purokoski, Outi Suviranta ja Heikki Harjula. Asian esittelijä Marja-Liisa Judström.