KHO:2016:138

Sairaanhoitopiirien omistama A Oy ja sairaanhoitopiirit tuottivat niiden välisen yhteistoimintasopimuksen mukaisesti lääkärihelikopteripalveluita. A Oy vastasi sopimuksen mukaan siitä, että asianmukaiset helikopteri ja maayksikkö miehistöineen ja kuljettajineen olivat toimintaan jatkuvasti käytettävissä. Toiminnassa ensisijaisena tavoitteena oli kuljettaa lääkäri mahdollisimman nopeasti potilaan luokse. Lisäksi toimintaan kuului tarvittaessa myös potilaan kuljettaminen hoitopaikkaan.

Viimeksi mainituilta osin toiminnallisen vastuun katsottiin kuuluvan pääasiassa A Oy:lle. Yhtiön toimintaa oli tältä osin pidettävä yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaan luvanvaraisena sairaankuljetuksena.

Muilta osin kysymys oli ensihoidosta, jossa pääasiallinen toiminnallinen vastuu kuului sairaanhoitopiireille. Korkein hallinto-oikeus kuitenkin katsoi, että myös A Oy:n tuottamien tukipalvelutoimintojen osuus oli olennainen. Yhtiön toiminnan katsottiin lisäksi muodostavan yhden jakamattoman tosiasiallisen kokonaisuuden siten, että toiminnan pilkkominen sairaankuljetukseen ja muuhun toimintaan luvan tarvetta arvioitaessa olisi ollut keinotekoista. Yhteistyösopimuksen mukainen yhtiön toiminta katsottiin kaikilta osin luvanvaraiseksi.

Äänestys 4-1.

Laki yksityisestä terveydenhuollosta 2 § 1 momentti ja 4 §

Päätös, josta valitetaan

Helsingin hallinto-oikeus 18.11.2014 nro 14/1039/6

Asian aikaisempi käsittely

A Oy on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon saapuneessa hakemuksessa pyytänyt, että sille myönnetään lupa yksityisen terveydenhuollon palvelujen antamiseen. Lupaa on haettu lääkärihelikopteritoimintaan kuudelle asemapaikalle.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (jäljempänä Valvira) on 8.4.2013 tekemällään päätöksellä hylännyt A Oy:n yksityisen terveydenhuollon lupaa koskevan hakemuksen.

Valvira on perustellut päätöstään seuraavasti:

Yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa säädetään oikeudesta antaa väestölle yksityisesti terveydenhuollon palveluja.

Lain 2 §:n 1 momentin mukaan terveydenhuollon palveluilla tarkoitetaan laboratoriotoimintaa, radiologista toimintaa ja siihen verrattavia kuvantamis- ja tutkimusmenetelmiä, muita terveydentilan ja sairauden toteamiseksi taikka hoidon määrittelemiseksi tehtäviä tutkimuksia ja toimenpiteitä, fysioterapeuttista toimintaa ja muita suorituskykyä parantavia ja ylläpitäviä toimenpiteitä ja terapioita, työterveyshuoltoa, lääkäri- ja hammaslääkäripalveluja ja muuta terveyden- ja sairaanhoitoa sekä näihin rinnastettavia palveluja, hierontaa sekä sairaankuljetuspalveluja.

Palvelujen tuottajalla tarkoitetaan lain 2 §:n 2 momentin mukaan sellaista yksittäistä henkilöä taikka yhtiötä, osuuskuntaa, yhdistystä tai muuta yhteisöä taikka säätiötä, joka ylläpitää terveydenhuollon palveluja tuottavaa yksikköä. Lain 3 §:n 1 momentin mukaan terveydenhuollon palveluja annettaessa on oltava asianmukaiset tilat ja laitteet. Lisäksi palvelujen tuottajalla tulee olla toiminnan edellyttämä, asianmukaisen koulutuksen saanut henkilökunta.

Palvelun tuottajalla on oltava lain 4 §:n 1 momentin mukaan lupaviranomaisen myöntämä lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen. Pykälän 2 momentin mukaan lupa myönnetään kirjallisen ja allekirjoitetun hakemuksen perusteella palvelujen tuottajalle, joka täyttää 3 §:ssä säädetyt edellytykset.

Yksityistä terveydenhuoltolakia koskevan hallituksen esityksen (HE 46/1989) yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että terveydenhuollon palveluilla tarkoitetaan niitä terveyden- ja sairaanhoidon alaan kuuluvia palveluja, joita terveydenhuollon ammattihenkilöstö antaa. Hallituksen esityksen mukaan silloin, kun julkisyhteisö antaisi terveydenhuollon palveluja, esimerkiksi perustamalla osakeyhtiön, osuuskunnan, säätiön tai yhdistyksen, sovellettaisiin näihin toimintoihin tätä lakia.

Hallituksen esityksen mukaan terveydenhuollon palvelujen antaminen edellyttäisi lääninhallituksen lupaa silloin, kun antajana on ehdotuksessa tarkoitettu palvelujen tuottaja. Lupamenettelyä on pidettävä tarkoituksenmukaisena toiminnan asianmukaisen tason varmistamiseksi ennen terveydenhuollon palvelujen antamisen aloittamista.

Kansanterveyslain 1 §:n mukaan kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoitoa. Kansanterveystyön sisällöstä säädetään terveydenhuoltolaissa.

Terveydenhuoltolain 24 §:n 1 momentin mukaan kunnan on järjestettävä alueensa asukkaiden sairaanhoitopalvelut. Sairaanhoitopalveluihin sisältyvät muun muassa sairauksien tutkimus, lääketieteellinen tai hammaslääketieteellinen taudinmääritys, hoito, hoitosuunnitelman mukaiset pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarvittavat hoitotarvikkeet sekä lääkinnällinen kuntoutus.

Terveydenhuoltolain 39 §:n 1 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu. Ensihoitopalvelu on suunniteltava ja toteutettava yhteistyössä päivystävien terveydenhuollon toimipisteiden kanssa siten, että nämä yhdessä muodostavat alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden. Pykälän 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi järjestää ensihoitopalvelun alueellaan tai osassa sitä hoitamalla toiminnan itse, järjestämällä ensihoitopalvelun yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa taikka hankkimalla palvelun muulta palvelun tuottajalta.

Sosiaali- ja terveysministeriön ensihoitopalveluista annetussa asetuksessa on säädetty tarkemmin sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ensihoitopalvelun järjestämiseen liittyvistä tehtävistä.

Hakijan Valviralle toimittamien hakemusasiakirjojen perusteella toiminta on lääkärihelikopteritoiminnan tukipalvelutoimintaa, jonka tarkoituksena on operatiivisten helikopteritoiminnan ja maayksiköiden, tukikohtien sekä muiden lääkintähelikopteritoimintaan liittyvien teknisten valmiuksien hankinta, hallinnointi ja operatiivinen toiminta.

Valviralle toimitetun A Oy:n yhtiöjärjestyksen mukaan yhtiön toimialana on terveydenhuollon tarpeisiin soveltuvien ilmakuljetuspalveluiden sekä niiden tarvitsemien tukikohtien ja maayksiköiden keskitetty hankinta, hallinnointi ja valvonta ja operatiivinen toiminta. A Oy:n ja sairaanhoitopiirien välisessä yhteistoimintasopimuksessa on määritelty operatiivinen helikopteritoiminta ja operatiivinen maayksikkötoiminta, jotka ovat A Oy:n sairaanhoitopiireille tuottamaa tukipalvelutoimintaa. Operatiiviseen tehtävään liittyen A Oy huolehtii yhteistyösopimuksen mukaan siitä, että kullakin sairaanhoitopiirillä on käytettävissä jatkuvassa hälytysvalmiudessa oleva lentokelpoinen helikopteri ja ohjaava miehistö sekä maayksikkönä toimiva asianmukainen hälytysajoneuvo ja kuljettaja.

A Oy:n Valviralle toimittaman A Oy:n ja sairaanhoitopiirien kanssa tehdyn yhteistyösopimuksen mukaan A Oy ei vastaa lääketieteellisestä toiminnasta, hoitohenkilöstöstä, lääkinnällisistä laitteista, lääkehuollosta tai potilasasiakirjarekisteristä. Edellä mainitut terveydenhuollon palveluntuotantoon kuuluvat vastuut on sovittu yhteistoimintasopimuksessa sairaanhoitopiirien vastuuseen kuuluvaksi.

Valvira toteaa, että A Oy ei tuota yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuja terveydenhuollon palveluja eikä sillä myöskään ole palveluksessaan terveydenhuollon palveluita tuottavaa henkilökuntaa. A Oy:tä ei siten voida pitää yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 2 §:n 2 momentissa tarkoitettuna palvelun tuottajana, jolle voitaisiin myöntää lain 4 §:n 1 momentin mukainen lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen. A Oy:n hakemus on siten hylättävä.

A Oy on hallinto-oikeudessa muun ohella vaatinut, että Valviran päätös kumotaan ja A Oy:lle myönnetään lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tarjoamiseen.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Helsingin hallinto-oikeus on valituksenalaisella päätöksellään, siltä osin kuin korkeimmassa hallinto-oikeudessa on kysymys, hylännyt A Oy:n valituksen.

Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään muun ohella seuraavasti:

A Oy on viiden sairaanhoitopiirin omistama osakeyhtiö, jolle on myönnetty valtion rahoitusta. Sairaanhoitopiirien ja A Oy:n välisellä allekirjoitetulla yhteistoimintasopimuksella osapuolet ovat sopineet yhteistoiminnasta lääkärihelikopteritoimintaan liittyvän ensihoidon ja tukipalvelutoiminnan järjestämisessä. A Oy huolehtii sopimuksen mukaan tukipalvelutoiminnasta, joka sisältää operatiivisen helikopteri- ja maayksikkötoiminnan, tukikohtien, kommunikointivälineiden, ilmailukoulutuksen, lääkintälaitteiden ja työvaatteiden hankinnan, hallinnoinnin ja operatiivisen toiminnan. A Oy huolehtii siitä, että kunkin sopimuksessa mainitun sairaanhoitopiirin käytettävissä on lentoyksikkönä toimiva jatkuvassa hälytysvalmiudessa oleva helikopteri ja ohjaava miehistö sekä maayksikkönä toimiva hälytysajoneuvo ja kuljettaja.

Yhteistoimintasopimuksen mukaan sairaanhoitopiirit vastaavat muun muassa lääkärihelikopteritoiminnan tukipalvelutoiminnan riittävän tason määrityksestä, lääkärihelikopteritoiminnan lääketieteellisestä johtamisesta, lääkärihelikopteritoimintaan osoitetun miehistöiltä vaadittavan ensihoitokoulutustason määrittelystä sekä ensihoitokoulutustason testaukseen ja ylläpitoon liittyvistä toimista, lääkehuollosta, lääkintälaitteista, VIRVE-käsiradioista lääkärien ja ensihoitajien osalta, potilastietojärjestelmistä, potilasasiakirjojen laatimisesta, salassapidosta ja säilyttämisestä sekä jätehuollosta. Sopimuksen mukaan sairaanhoitopiiri toimii ensihoitoa antaessaan terveydenhuollon palvelujen antajana ja vastaa kaikista siihen liittyvistä tehtävistä, vastuista ja velvoitteista. Sairaanhoitopiiri vastaa lääkärihelikopteritoiminnan lääketieteellisten ja muiden sen vastuulle sopimuksen mukaan kuuluvien tehtävien hoitamisesta ja johtamisesta. Sairaanhoitopiirit osoittavat toimintaan tarvittavat lääkärit ja ensihoitajat, kunkin tukikohdan lääketieteellisestä toiminnasta vastaavan lääkärin (vastuulääkäri) sekä tarvittaessa muun lääketieteellisen johdon. Sairaanhoitopiirit vastaavat lääkinnällisen toiminnan ohjeista, toteuttamisesta ja ohjeiden noudattamisen valvonnasta. Lisäksi sairaanhoitopiirit vastaavat osoittamiensa lääkäreiden ja ensihoitajien työnantajavelvoitteiden täyttämisestä.

Kansaneläkelaitos ja A Oy ovat 6.3.2012 sopineet Suomessa vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuslain nojalla myönnettävän matkakorvauksen maksamisesta suorakorvausmenettelyllä A Oy:lle. Sopimus on tullut voimaan 1.1.2012.

Sosiaali- ja terveysministeriön kirjeen 1.3.2013 mukaan lääkärihelikopteripalvelukokonaisuus muodostuu sekä lääkärihelikopteritoiminnasta (maayksiköt, lentotoimi, tukikohta, hallinnointi) että sen tarvitsemista lääkintä- ja lääkäripalveluista. Ensiksi mainittua kokonaisuutta operoi A Oy valtion varoilla ja toista kokonaisuutta rahoittavat yliopistolliset sairaanhoitopiirit.

Asiakirjojen mukaan lääkärihelikopteritoiminnan tukipalvelutoiminnasta vastaavalla A Oy:llä ei ole terveydenhuollon palveluja tarjoavaa henkilökuntaa, vaan sairaanhoitopiirit osoittavat toimintaan tarvittavat lääkärit ja ensihoitajat, lääketieteellisestä toiminnasta vastaavan lääkärin (vastuulääkäri) sekä muun lääketieteellisen johdon. Lisäksi sairaanhoitopiirit vastaavat osoittamiensa lääkäreiden ja ensihoitajien työnantajavelvoitteiden täyttämisestä. Sairaanhoitopiiri toimii ensihoitoa antaessaan terveydenhuollon palvelujen antajana ja vastaa kaikista siihen liittyvistä tehtävistä, vastuista ja velvoitteista. Hallinto-oikeus katsoo asiassa esitetyn selvityksen perusteella, että A Oy ei anna terveydenhuollon palveluja suoraan väestölle, vaan se tarjoaa lääkärihelikopteritoimintaan liittyvää operatiivisen toiminnan sisältävää tukipalvelutoimintaa sairaanhoitopiireille, jotka vastaavat siihen sisältyvästä lääketieteellisestä toiminnasta terveydenhuollon palvelujen antajana. Näin ollen A Oy:tä ei voida pitää laissa tarkoitettuna terveydenhuollon palvelujen tuottajana, joka antaa väestölle yksityisesti terveydenhuollon palveluja ja jolle voitaisiin antaa lupa yksityisten terveydenhuollon palvelujen antamiseen. Hallinto-oikeus katsoo, että Valvira on voinut hylätä A Oy:n lupahakemuksen.

Hallinto-oikeus toteaa, että valituksenalaisesta päätöksestä ovat käyneet ilmi keskeiset ratkaisuun johtaneet seikat ja päätös on riittävästi perusteltu ja annettu tiedoksi asianmukaisesti. Hallinto-oikeus katsoo, ettei asian ratkaisu ole jäänyt sillä tavalla epäselväksi, että se olisi vaikeuttanut muutoksenhakua tai muullakaan tavalla vaarantanut valittajan oikeusturvan toteutumisen tässä asiassa.

Edellä mainituilla perusteilla Valviran päätöstä ei muuteta.

Hallinto-oikeuden soveltamat oikeusohjeet

Terveydenhuoltolaki 39 § 2 momentti
Laki yksityisestä terveydenhuollosta 2 § 1 momentti ja 2 momentti sekä 3 § 1 momentti
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalveluista 8 §
Hallintolainkäyttölaki 74 §

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden jäsenet Eija Rosendahl, Laura Palmu ja Johanna Kähärä. Esittelijä Anna-Leena Vesanto.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

A Oy on valituksessaan vaatinut, että hallinto-oikeuden ja Valviran päätökset kumotaan ja A Oy:lle myönnetään lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tarjoamiseen. Toissijaisesti yhtiö on vaatinut, että asia palautetaan Valviralle uudelleen käsiteltäväksi. Valvira on velvoitettava korvaamaan yhtiön oikeudenkäyntikulut viivästyskorkoineen.

Valittaja on perustellut vaatimustaan muun ohella seuraavasti:

A Oy:n suorittamat potilaskuljetukset ovat yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuja sairaankuljetuspalveluja. Vaikka A Oy ei kaikissa tapauksissa suoritakaan potilaskuljetuksia, tarjotaan potilaalle hälytyskohteessa terveydenhuoltolain mukaisia ensihoidon palveluita. Sairaanhoitopiirien ja A Oy:n välisessä järjestelyssä on kyse suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä laajalti käytössä olevan tilaaja-tuottaja -mallin järjestelystä.

Yksityisen terveydenhuollon luvan myöntämisedellytykset tulisi arvioida kaksiportaisesti. Ensiksi tulisi arvioida, sovelletaanko hakemuksen kohteena olevaan toimintaan yksityisestä terveydenhuollosta annettua lakia. Toiseksi, kun kysymys lain soveltumisesta on arvioitu, tulisi sen jälkeen arvioida sitä, täyttääkö hakemuksen kohteena oleva toiminta laissa määritellyt erityiset luvalle asetetut vaatimukset eli laitteistoon, tiloihin ja henkilöstöön liittyvät vaatimukset.

A Oy:n palveluksessa on henkilökuntaa, joka täyttää lain vaatimukset. Yhtiön sopimus- ja henkilösuhteen oikeudellinen muoto, jolla tarvittavien terveydenhuollon ammattilaisten saatavuus ja tehtävien toteuttaminen varmistetaan, ei itsessään ole ratkaiseva. A Oy:n tapauksessa asianmukainen henkilökunnan olemassaolo on varmistettu yhteistoimintasopimuksessa sekä ensihoitajia koskevassa alihankintajärjestelyssä. Sairaanhoitopiirit ja A Oy toimivat yhteistoimintasopimuksen mukaisen yhteistyön puitteissa terveydenhuollon palvelujen tarjoajana.

A Oy:n toiminta tai sitä vastaava toiminta on lukuisissa muissa tapauksissa katsottu terveydenhuollon toiminnaksi. On tärkeää, että myös muiden terveydenhuollon toimintaa koskevien lakien soveltaminen ja A Oy:n toiminnan tosiasiallinen luonne niiden valossa huomioidaan.

Valvira on lausunnossaan muun ohella esittänyt, ettei A Oy tuota yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuja palveluja eikä sillä ole terveydenhuollon palveluja antavaa henkilökuntaa. A Oy:n ja sairaanhoitopiirien yhteistoimintasopimuksen perusteella järjestämää toimintakokonaisuutta ei voida arvioida lupaa myönnettäessä yhtenä kokonaisuutena valituksessa esille tuodulla tavalla. Lupaa hakevan yksityisen palvelujen tuottajan on omassa toiminnassaan täytettävä luvan myöntämisen edellytykset.

A Oy tuottaa sopimuksen mukaan pelastushelikopteritoimintaan ja maayksikkötoimintaan liittyvät tukipalvelut. Sopimuksen mukaan sairaanhoitopiirit toimivat ensihoitoa antaessaan terveydenhuollon palvelujen antajina ja vastaavat siihen liittyvistä tehtävistä, vastuista ja velvoitteista. Sairaanhoitopiirit vastaavat terveydenhuollon palvelujen antajina potilasturvallisuuden toteutumisesta.

Yksityisestä terveydenhuollosta annettua lakia on vakiintuneesti tulkittu siten, että toiminnan lääketieteellisen asianmukaisuuden ja potilasturvallisuuden varmistamiseksi terveydenhuollon palveluja antavan henkilökunnan tulee olla palvelujen tuottajan omaa henkilökuntaa. Tällöin henkilöstö toimii palvelujen tuottajan johdon ja valvonnan alaisena. Alihankintapalvelujen hankkijalla ei ole työnjohto-oikeutta alihankintayrityksen henkilökunnan toiminnasta, mistä johtuen alihankkijan henkilökuntaa ei voida pitää yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuna palvelujen tuottajan henkilökuntana. Itsenäisiä ammatinharjoittajia ei voida pitää palvelujen tuottajan omana henkilökuntana.

A Oy on antanut vastaselityksen.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Helsingin hallinto-oikeuden ja sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston päätökset kumotaan ja asia palautetaan sosiaali- ja terveysalan lupa- ja hallintovirastolle uudelleen käsiteltäväksi.

Perustelut

1. Sovellettavat säännökset

Terveydenhuoltolain 39 §:n 1 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu. Ensihoitopalvelu on suunniteltava ja toteutettava yhteistyössä päivystävien terveydenhuollon toimipisteiden kanssa siten, että nämä yhdessä muodostavat alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden.

Pykälän 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi järjestää ensihoitopalvelun alueellaan tai osassa sitä hoitamalla toiminnan itse, järjestämällä ensihoitopalvelun yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa taikka hankkimalla palvelun muulta palvelun tuottajalta.

Pykälän 3 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä tekee ensihoidon palvelutasopäätöksen. Palvelutasopäätöksessä määritellään ensihoitopalvelun järjestämistapa, palvelun sisältö, ensihoitopalveluun osallistuvan henkilöstön koulutus, tavoitteet potilaan tavoittamisajasta ja muut alueen ensihoitopalvelun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat. Palvelutasopäätöksessä on määriteltävä ensihoitopalvelun sisältö siten, että palvelu on toteutettava tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti ja siinä on otettava huomioon ensihoidon ruuhkatilanteet.

Saman lain 46 §:n 1 momentin mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on sovittava ensihoitokeskuksen tehtävien järjestämisestä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Mainitun pykälän ja momentin 1 ja 2 kohdasta ilmenee, että ensihoitokeskuksen tehtävänä on muun ohessa vastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä sekä suunnitella ja päättää lääkärihelikopteritoiminnasta erityisvastuualueellaan.

Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaiset terveydenhuollon palvelut määritellään lain 2 §:n 1 momentissa, ja sen 6 kohdan mukaan terveydenhuollon palveluilla tarkoitetaan lääkäri- ja hammaslääkäripalveluja ja muuta terveyden- ja sairaanhoitoa sekä näihin rinnastettavia palveluja ja 8 kohdan mukaan sairaankuljetuspalveluja.

Pykälän 2 momentin mukaan palvelujen tuottajalla tarkoitetaan sellaista yksittäistä henkilöä taikka yhtiötä, osuuskuntaa, yhdistystä tai muuta yhteisöä taikka säätiötä, joka ylläpitää terveydenhuollon palveluja tuottavaa yksikköä, sekä sairaankuljetuspalveluja tarjoavaa itsenäistä ammatinharjoittajaa.

Lain 3 § koskee toimintaedellytyksiä. Sen 1 momentin mukaan terveydenhuollon palveluja annettaessa on oltava asianmukaiset tilat ja laitteet. Sairaankuljetuspalveluja annettaessa on oltava asianmukainen sairaankuljetusajoneuvo varusteineen. Lisäksi palvelujen tuottajalla tulee olla toiminnan edellyttämä, asianmukaisen koulutuksen saanut henkilökunta. Pykälän 2 momentin mukaan toiminnan on oltava lääketieteellisesti asianmukaista ja siinä tulee ottaa huomioon potilasturvallisuus.

Lain 4 §:ssä säädetään luvasta. Sen 1 momentin mukaan palvelujen tuottajalla on oltava lupaviranomaisen myöntämä lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen. Luvasta tulee ilmetä palvelujen tuottajan 2 §:n mukainen palveluala. Lupaan voidaan liittää potilasturvallisuuden varmistamiseksi välttämättömiä ehtoja palvelujen määrästä, henkilöstöstä, tiloista, sairaankuljetusajoneuvosta ja sen varusteista, laitteista ja tarvikkeista sekä toimintatavoista. Pykälän 2 momentin mukaan lupa myönnetään kirjallisen ja allekirjoitetun hakemuksen perusteella palvelujen tuottajalle, joka täyttää 3 §:ssä säädetyt edellytykset.

2. Luvan tarve

Vaikka asiassa saadun selvityksen mukaan lääkärihelikopteritoiminnassa ensisijaisena tavoitteena on kuljettaa lääkäri mahdollisimman nopeasti potilaan luokse, toimintaan kuuluu tarvittaessa myös potilaan kuljettaminen hoitopaikkaan. Tältä osin kysymys on sairaankuljetuksesta.

A Oy ja sairaanhoitopiirit tuottavat nyt kysymyksessä olevan palvelun yhteistyössä. A Oy huolehtii sen ja sairaanhoitopiirien välisen yhteistoimintasopimuksen mukaan muun ohessa siitä, että kunkin sairaanhoitopiirin käytettävissä on lentoyksikkönä toimiva, jatkuvassa hälytysvalmiudessa oleva lentokelpoinen helikopteri ja ohjaava miehistö. Samoin yhtiö huolehtii siitä, että kunkin sairaanhoitopiirin jatkuvassa käytössä on maayksikkönä toimiva asianmukainen hälytysajoneuvo ja kuljettaja. Yhtiöllä on myös oikeus ja mahdollisuus tarkastaa sairaanhoitopiirin toimintaan kulloinkin osoittamien lääkärien ja ensihoitajien soveltuvuus ilmailutoimintaan. Helikopterilla tai maayksiköllä tapahtuneen kuljetuksen osalta KELA-korvauksen ja potilaan omavastuuosuuden hakeminen kuuluu yhtiölle.

Korkein hallinto-oikeus katsoo edellä olevan perusteella, että siltä osin, kuin osapuolten välisessä toiminnassa on kysymys sairaankuljetuspalvelujen tuottamisesta, toiminnallinen vastuu kuuluu pääasiassa A Oy:lle. Yhtiötä on näin ollen pidettävä kyseisen palvelun tuottajana siten, että yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 2 §:n 1 momentin 8 kohdan ja 4 §:n 1 momentin mukaan yhtiöllä on oltava lupa tätä toimintaansa varten.

Siltä osin, kuin toiminta tähtää lääkärin kuljettamiseen potilaan luokse, kysymys on ensihoidosta, jota on pidettävä yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 2 §:n 1 momentin 6 kohdassa tarkoitettuna toimintana ja siten luvanvaraisena silloin, kun palvelun tuottaa yksityisen terveydenhuollon yksikkö. Pääasiallinen toiminnallinen vastuu tältä osin kuuluu sairaanhoitopiireille, jotka niiden ja yhtiön välisen sopimuksen mukaan vastaavat kaikista ensihoitoon kuuluvista tehtävistä, velvoitteista ja ja vastuualueista sekä lääkärihelikopteritoiminnasta siltä osin, kuin toimintaa ei ole sopimuksessa yksilöity kuuluvaksi yhtiölle. Yhtiö vastaa tältäkin osin siitä, että asianmukaiset helikopteri ja maayksikkö miehistöineen ja kuljettajineen ovat ensihoitoon jatkuvasti käytettävissä. Korkein hallinto-oikeus toteaa, että myös yhtiön tuottamien tukipalvelutoimintojen osuus tästä lääkärihelikopteritoiminnan muodossa toteutettavasta ensihoidosta on olennainen.

Yhtiön toiminnan lääkärihelikopteripalvelujen tuottamiseksi on lisäksi katsottava muodostavan yhden jakamattoman tosiasiallisen kokonaisuuden. Näin ollen toiminnan pilkkominen sairaankuljetukseen ja muuhun toimintaan luvan tarvetta arvioitaessa olisi keinotekoista.

Edellä olevan perusteella korkein hallinto-oikeus katsoo, että yhtiö tarvitsee luvan koko nyt kysymyksessä olevaa toimintaansa varten. Luvan tarvetta arvioitaessa merkitystä ei voi olla sillä, millaista henkilökuntaa yhtiön palveluksessa on, vaan henkilökunnan asianmukaisuutta on arvioitava yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 3 §:n 1 momentin ja 4 §:n 2 momentin mukaisesti vasta harkittaessa luvan myöntämisen edellytyksiä. Hallinto-oikeuden ja Valviran päätökset on tämän vuoksi kumottava.

3. Luvan edellytysten täyttyminen

Valvira on päätöksessään ja tänne antamassaan lausunnossa kiinnittänyt huomiota siihen, että A Oy:n palveluksessa ei ole terveydenhuollon palveluita tuottavaa henkilökuntaa. Korkein hallinto-oikeus toteaa tältä osin, että yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 3 §:n 1 momentin mukaan palvelujen tuottajalla tulee olla toiminnan edellyttämä, asianmukaisen koulutuksen saanut henkilökunta. Lainkohta ei edellytä, että tarvittavan henkilökunnan tulisi olla palvelun tuottajan omassa palveluksessa, vaan henkilöstö voidaan järjestää myös muulla tavoin. Lainkohdan mukaan palvelun tuottajan käytettävissä tulee ylipäänsä olla henkilökuntaa vain sikäli ja siinä määrin, kuin toiminta tätä edellyttää.

Hallinto-oikeus tai Valvira eivät ole muilta osin arvioineet luvan saamisen edellytyksiä. Korkein hallinto-oikeus ei ota asiaa tältä osin ensiasteena ratkaistavakseen, vaan asia on tätä varten palautettava Valviran uudelleen käsiteltäväksi.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Irma Telivuo, Hannele Ranta-Lassila, Leena Äärilä, Mikko Pikkujämsä ja Vesa-Pekka Nuotio. Asian esittelijä Kari Nieminen.

Äänestyslausunto

Eri mieltä olleen hallintoneuvos Leena Äärilän äänestyslausunto:

"Hylkään A Oy:n valituksen.

Perustelut

Saatu selvitys

A Oy:n toimintana on tarjota sairaanhoitopiirien kanssa solmitun yhteistoimintasopimusten nojalla tukipalveluna sairaanhoitopiirien käyttöön ensihoidossa käytettäviä helikoptereja miehistöineen ja maakuljetusyksiköitä kuljettajineen. Yhtiön pääasiallisena toimintana on kuljettaa sairaanhoitopiirin palkkaama ja osoittama lääkäri tai muu sairaanhoidon hoitohenkilö potilaan luokse. Poikkeuksellisesti toiminta saattaa käsittää myös potilaan kuljettamisen sairaalaan tai muuhun hoitoa antavaan yksikköön.

Yhteistoimintasopimuksen mukaan sairaanhoitopiiri toimii ensihoitoa antaessaan terveydenhuollon palvelujen antajana ja vastaa kaikista siihen liittyvistä tehtävistä, vastuista ja velvoitteista. Sairaanhoitopiiri vastaa lääkärihelikopteritoiminnan lääketieteellisestä hoitamisesta ja johtamisesta. Sairaanhoitopiiri osoittaa toimintaan tarvittavat kulloisetkin lääkärit/ensihoitajat ja kunkin tukikohdan lääketieteellisestä toiminnasta vastaavan lääkärin (vastuulääkäri). Sairaanhoitopiiri vastaa hoitohenkilökunnan työnantajavelvoitteista.

Hoitohenkilöstön kuljettaminen potilaan luokse

Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 1 §:n mukaan mainitussa laissa säädetään oikeudesta antaa väestölle yksityisesti terveydenhuollon palveluja. Terveydenhuollon palvelut määritellään lain 2 §:ssä. Lain 4 §:n mukaan palvelujen tuottajalla on oltava lupaviranomaisen myöntämä lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen. Luvasta tulee ilmetä palvelujen tuottajan 2 §:n mukainen palveluala.

Kuljetusvälineen tarjoaminen kuljettajineen sairaanhoitopiirin käyttöön sairaanhoitopiirin lääkärin tai muun ensihoitohenkilöstön kuljettamista varten ei ole yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 2 §:n 1 momentissa tarkoitettua terveydenhuoltopalvelua. Näin ollen toiminta ei edellytä lupaviranomaisen myöntämää lupaa eikä luvasta voisi ilmetä palvelun tuottajan lain 2 §:n mukaista palvelualaa. Yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki ei tule sovellettavaksi A Oy:n toimintaan tältä osin.

Potilaan kuljettaminen sairaalaan tai muuhun hoitopaikkaan

Lain 2 §:n 1 momentin 8 kohdan mukaan terveydenhuollon palvelulla tarkoitetaan myös sairaankuljetuspalvelua.

Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 3 §:n (Toimintaedellytykset) 1 momentin mukaan terveydenhuollon palveluja annettaessa on oltava asianmukaiset tilat ja laitteet. Sairaankuljetuspalveluja annettaessa on oltava asianmukainen sairaankuljetusajoneuvo varusteineen. Lisäksi palvelujen tuottajalla tulee olla toiminnan edellyttämä, asianmukaisen koulutuksen saanut henkilökunta. Pykälän 2 momentin mukaan toiminnan on oltava lääketieteellisesti asianmukaista ja siinä tulee ottaa huomioon potilasturvallisuus.

Niissä asiakirjojen mukaan poikkeuksellisissa tapauksissa, joissa A Oy kuljettaa potilaan hoitopaikkaan, yhtiöllä tai sen alihankkijalla ei ole palveluksessaan asianmukaisen koulutuksen saanutta henkilökuntaa, vaan kuljetuksiin asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilökunnan, kuljettajia lukuunottamatta, toimittaa sairaanhoitopiiri. Näin ollen myös näissä tapauksissa yhtiön toiminnan on katsottava käsittävän vain potilaan ja sairaanhoitohenkilökunnan kuljetuspalvelun, eikä kysymyksessä ole yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukainen sairaankuljetuspalvelu.

Kokonaispalvelu

Kuten edellä on todettu, yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki koskee oikeutta antaa väestölle terveydenhuoltopalveluja, ja lain edellyttämässä luvassa on mainittava se palveluala, jota lupa koskee. Enemmistön perustelujen mukaan nyt kysymyksessä olevien kuljetuspalvelujen, eli muiden kuin yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettujen palvelujen, osuus ensihoidosta on olennainen ja yhtiön kuljetuspalvelutoiminta ja sairaanhoitopiirien tarjoama palvelu muodostavat yhden kokonaisuuden, jonka pilkkominen osiin olisi keinotekoista. Katson, että yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain tarkoituksena on lupamenettelyn avulla valvoa niitä toimijoita, jotka harjoittavat potilaaseen kohdistuvaa terveydenhuoltopalvelua. Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain soveltamisalan laajentaminen toimijoihin, jotka eivät harjoita mainitussa laissa tarkoitettua toimintaa vaan siihen liittyvää tukitoimintaa, on lakiin perustumaton, mitä osoittaa myös se, että luvassa tulee mainita se, mitä lain 2 §:sä tarkoitettua toimintaa luvan haltija harjoittaa. Yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki ei tunne mainittua jakamattoman kokonaisuuden käsitettä. Toiminnan luvanvaraisuutta tulee arvioida kunkin luvan hakijan toiminnan perusteella yksilöllisesti. Lain soveltamisen laajentaminen tukipalveluja tuottaviin toimijoihin tarkoittaisi myös sosiaali- ja terveysalan viranomaisten valvontavelvollisuuden laajentamista koskemaan toimijoita, jotka eivät harjoita yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettua toimintaa.

Vielä totean, että yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaisen toimiluvan edellytyksiä ei voida arvioida muilla kuin mainitusta laista ja sen tarkoituksesta lähtöisin olevin perustein. Arviointi on tehtävä objektiivisten seikkojen perusteella, eikä merkitystä voida antaa sille, että lain soveltamisalaan kuuluminen olisi luvan hakijalle edullista jonkin muun lainsäädännön, kuten ajoneuvolain perusteella. Pidän todennäköisenä, että sairaanhoitopiirit tai muut terveydenhuollon palvelujen tuottajat hankkivat myös muita tukipalveluja, joiden enemmistön asettamien kriteereiden perusteella voitaisiin katsoa muodostavan jakamattoman kokonaisuuden terveydenhuoltopalvelujen kanssa, ilman, että tukipalvelujen itsenäisesti arvioiden katsottaisiin kuuluvan luvanvaraisuuden piiriin. Enemmistön kanta terveydenhuoltopalvelujen ja tukipalvelujen jakamattomasta kokonaisuudesta johtaisi siihen, että kaikkia tukipalveluja tulisi arvioida saman kriteerin perusteella. Johtopäätöksenä olisi todennäköisesti, että osan tukipalvelujen tuottajista tulisi katsoa toimineen lain vastaisesti, jos ne eivät ole hakeneet toiminnalleen yksityisestä terveydenhuollosta annettua toimilupaa. Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain soveltamisalan laajentaminen tukipalveluihin on täten omiaan vaarantamaan tukipalvelujen tuottajien oikeusturvaa.

Johtopäätös

A Oy ei harjoita yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 2 §:ssä tarkoitettua toimintaa eikä sen toimintaan näin ollen voida myöntää mainitussa laissa tarkoitettua toimilupaa, johon voitaisiin merkitä jokin lain 2 §:n 1 momentissa tarkoitettu toiminta. Tämän vuoksi hylkään yhtiön valituksen."